个人声明

声明人联系电话：______________ 身份证号码：_________________

紧急联系人：_________________与声明人关系：_______________ 紧急联系电话：___________

个人病史：____________________ 药物过敏史：_________________ 血型：______________

　　本人现自愿报名参加2010湖湘百公里毅行活动并自愿声明如下：
　　1．我已经年满十八周岁，生理健全，身体健康，无精神方面疾病，具有完全民事行为能力。
　　2．我知道本次活动是大型的公益活动并具有一定危险性，我知道湖湘驴友社区（http://bbs.hxoutdoor.com）仅为此次活动提供公益性的网络平台，供本次活动召集、交流之用。我知道活动的策划、组织者及义工只是活动的联系人，并不是职业的导游、领队、向导或有许可证的急救人员，与湖湘驴友社区不存在雇佣与被雇佣关系。我知道活动的策划、组织者和同行的队友可能并没有参加过户外领队的课程、或急救（包括野外）的培训和经验。我知道他们并不对我安全负责。我将对自己的行为和安全负责。我知晓本次活动的策划、组织者与同行人均为自由、自愿参加并无偿提供活动的援助、支持者，如在活动中发生意外，我不要求湖湘驴友社区及活动策划、组织者承担赔偿责任及连带责任。
　　3．我报名之时已经对本次活动做了充分的了解和准备，我在参加此次活动的全过程中都将按照相应的行程进行，不单独行动。我理解此次活动可能对身体和精神方面都有严酷的要求，可能包括在崎岖地带和恶劣天气中进行活动，可能远离救助和医疗服务，我理解可能要24小时后才能获得救援，所有救援和医疗的费用将由我自己承担。我理解当参加户外活动时，我有可能面对真实的风险而受到伤害，甚至死亡。这些风险包括跌坠、落石、闪电、落水、失温、冻伤、咬伤、刺伤、野兽袭击和各种意外。我理解装备可能会有缺陷，而这些缺陷可能会导致我受伤甚至死亡。我清楚获知活动计划的联系人无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我理解以上所列的风险并不完全含括了此次活动中的所有可能的风险。这些风险是可能发生在往返参加活动的途中，或者是在参加活动的时候。我清楚获知我已经被提供了自由选择的权利，可以选择往返活动地点的交通方式。我同意承担由于我选择了自己的交通方式往返活动地点而引起的相关的风险和责任。
　　4．我理解我能够通过以下措施来减少我的风险：更加注意环境，注意我的身体和精神状况，注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况，和只参加那些自己精神和身体能力之内的活动。我清楚获知我已经被鼓励发展一种好问和怀疑的心态，去询问活动的组织方及义工以要求解释任何我觉得不合适的决定。我同意我将不会参加任何的活动，除非我已经仔细考虑过，相信它是安全的，并接受所有的相关风险。我清楚获知，我的安全是我个人的责任和取决于我的警惕和良好的判断。我同意和保证，如果任何时候我判断有不安全因素存在，那么我会立刻中断进一步参加活动。
　　5．在此我谨宣布我自己身体健康，没有那些会影响我参加活动或使用装备的不适、损伤、病痛或其它疾病。我清楚获知，我要么就进行身体检查并获得医生的批准去参加活动；要么就决定在没有获得医生批准的情况下参加活动，并谨在此承担所有的由参加活动引起的责任。我知晓在活动开始前、活动期间及活动结束后24小时内饮酒会严重危害身体健康，本人承诺严格遵守不饮酒之规定。
    6．我同意湖湘百公里毅行组委会拥有本人参与本届百公里毅行活动非商业用途的肖像使用权。
    7．我承诺在本次徒步活动中，严格遵守活动的各项规章制度，绝不舞弊，也保证本人的支持队及人员绝不进行舞弊行为。
    8．我知道自行购买保险的意义，以防任何的伤害，包括但不限于意外保险和健康保险。我知晓本次活动由______________保险公司全程承保。
　　9．我同意，一旦签署，此个人声明将立即生效。此声明同样有效于我的继承人、近亲、执行人、管理人、个人代表和转让人。
　　我保证以上我提供的资料及信息全部真实，声明的内容全部是我的真实意思的表示。

　　
                                                                             声明人签名（真实姓名）：______________
　　                                                                         
                                                                                                 （网名）：______________
　                                                                                                              
                                                                                                 签名日期：______________